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SCHEDA DI REGISTRAZIONE PER I PRESCRITTORI – Milano e dintorni (Stagione 2026/2027)

In costruzione

Professione

Medico pediatra

Psicologo/a/Psicoterapeuta/Psicomotricista/Neuropsichiatra infantile

Operatore/operatrice della rete QuBì

Insegnante

Bibliotecario/a

Medico ospedaliero

Altro (specificare):

Nessuno

Genere

Femmina

Maschio

Altro

Preferisco non rispondere

Nessuno

Età in anni compiuti

Municipio della sede in cui opera (studio, ospedale, scuola, biblioteca, ecc.)

Quartiere (NIL) della sede in cui opera (studio, ospedale, scuola, biblioteca, ecc.)

IN COSTRUZIONE

Nessuno

CAP della sede in cui opera (studio, ospedale, scuola, biblioteca, ecc.)

È il primo anno che partecipa al progetto Sciroppo di Teatro?

Sì

No, avevo già partecipato lo scorso anno

Nessuno

Le chiediamo di indicare qui il primo e l’ultimo codice dei libretti che le sono stati consegnati.

Le chiediamo infine di lasciarci un indirizzo email dove riceverà un codice univoco, che la identificherà in modo anonimo, che la preghiamo di riportare su ogni scheda di prescrizione che compilerà, così da permetterci di tracciare il “viaggio” dei libretti dall’origine al loro utilizzo.

Sono disponibile ad essere ricontattato in futuro

Sì

Nessuno

Nota sulla Privacy: I dati raccolti sono trattati nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679. Saranno utilizzati in forma anonima e aggregata esclusivamente per le finalità di valutazione di impatto del progetto.

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